Jusque-là la norme de soins du mélanome de stade III qui s’est propagé à au moins un ganglion lymphatique, était la Dissection Thérapeutique des Ganglions Lymphatiques (completion lymph node dissection ou CLND), une chirurgie qui vise à éliminer les ganglions contenant des cellules cancéreuses. Cette équipe de cancérologues de l’Université du Colorado montre, dans les Annals of Surgical Oncology, que l'immunothérapie seule peut donner des résultats équivalents voire meilleurs que la CLND, pour le mélanome de stade III. Une illustration, au même titre que l'option de la « surveillance active », du mouvement de désescalade en cours des traitements du cancer.
Le mélanome de stade III est un cancer s’est propagé vers au moins 1 ganglion lymphatique et sa prise en charge consiste généralement en l’ablation des ganglions lymphatiques atteints par la tumeur primaire. Connue sous le nom de dissection complète des ganglions lymphatiques (CLND), la chirurgie doit, dans l’idéal éliminer toute trace de cancer. Plus récemment, cependant, les chirurgiens oncologues ont découvert que la CLND peut causer plus de problèmes que d’avantages thérapeutiques. L’équipe américaine suggère que dans la plupart des cas, les patients obtiennent de meilleurs résultats avec l'immunothérapie seule qu’avec l'ablation des ganglions lymphatiques, en raison notamment, des complications possibles de la chirurgie des ganglions lymphatiques.
« Au cours des années qui ont précédé l’arrivée des immunothérapies, certains essais ont regardé si la dissection ganglionnaire améliore la survie globale des patients », explique l’un des auteurs principaux, le Dr McCarter, professeur d'oncologie chirurgicale à la CU School of Medicine. « Nos premiers constats, en clinique, montraient que la chirurgie n’améliorait pas globalement la survie. Ensuite, avec la disponibilité des premières immunothérapies, des essais ont suggéré que l'immunothérapie seule peut améliorer la survie dans le mélanome métastatique ».
Les traitements du mélanome ont progressé, la norme de soins doit évoluer
L’étude : il s’agit d’un examen des données de 90 patients ayant subi une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle (une procédure permettant de déterminer si le mélanome s'est propagé) uniquement pour un mélanome de stade III mais n'ayant pas subi une CLND. Parmi ces patients, 56 ont reçu une immunothérapie et 34 non. L’essai montre que :
Les patients ayant reçu une immunothérapie bénéficient de meilleurs taux de survie,
et développent moins de métastases distantes.
« Alors que les traitements du mélanome ont évolué, la norme de soins devrait également évoluer ». Ces patients qui avaient subi une biopsie du ganglion sentinelle (confirmant des métastases dans un ganglion régional), auraient dû subir une dissection complète des ganglions lymphatiques. Cependant, aujourd’hui, « ils peuvent passer » directement à l'immunothérapie et espérer une meilleure survie ». L’essai démontre que l’immunothérapie n’est pas une perte de chance et au contraire apporte de nouveaux bénéfices aux patients.
Un mouvement de désescalade des traitements : renoncer à la chirurgie au profit ici de l’immunothérapie, fait partie d'un mouvement récent dans le traitement du cancer ou « désescalade ». Une nouvelle tendance protocolaire particulièrement légitime en ce qui concerne la chirurgie des ganglions lymphatiques, qui induit notamment un risque de 20% à 30% de lymphœdème permanent, un gonflement des tissus causé par une accumulation de protéines riches en protéines. Ainsi, l’immunothérapie permet aussi « d’échapper » à cette complication sans compromettre la survie.
Alors que de précédents essais visant à évaluer l’efficacité de l’immunothérapie l’avaient testée comme thérapie adjuvante à la CLND, cette nouvelle étude démontre l’efficacité de l’immunothérapie sans CLND préalable.
« Il faut des années pour changer les habitudes de pratique médicale. De nombreux confrères chirurgiens nous interrogent encore sur l’opportunité de pratiquer des dissections ganglionnaires régionales. Pourtant les données d’efficacité des immunothérapies sont disponibles depuis maintenant 5 à 10 ans ».
« Notre compréhension de la biologie du cancer évolue. Nous disposons désormais d'une immunothérapie efficace, qui surmonte certaines des limites de la chirurgie tout en améliorant les résultats et la qualité de vie de nos patients ».
Source: Annals of Surgical Oncology Sept 2021 DOI: 10.1245/s10434-021-10775-8 Adjuvant Therapy for Stage III Melanoma Without Immediate Completion Lymph Node Dissection
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