Une chirurgie moins étendue du cancer du sein avec une dissection axillaire moins systématique, permet de réduire le risque et la sévérité du lymphœdème du bras, rapporte cette équipe de cancérologues du Karolinska Institutet. Ces récents retours d’expérience, via l'essai SENOMAC, analysés dans le New England Journal of Medicine, plaident en faveur de laisser la plupart des ganglions lymphatiques sous l'aisselle, même si 1 ou 2 présentent des métastases.
Le cancer du sein peut se propager aux ganglions lymphatiques de l'aisselle. Cependant, les tumeurs limitées aux ganglions lymphatiques du sein et des aisselles restent considérées comme une maladie localisée, notent ces chercheurs suédois. Cependant, la question subsiste, pour les chirurgiens du cancer du sein, de prendre la bonne décision thérapeutique lorsque les patientes présentent des métastases à l'aisselle, détectées pour la première fois à l'examen des tissus retirés lors de l'intervention chirurgicale.
Cet essai multisites (mené dans 5 pays), qui précise la « marche à suivre », ouvre la voie à une chirurgie plus douce pour de nombreuses patientes atteintes d’un cancer du sein.
La dissection axillaire augmente le risque de lymphœdème du bras
La réalisation d’une dissection axillaire soit l’ablation de nombreux ganglions lymphatiques au niveau de l’aisselle, augmente le risque de lymphœdème du bras : un gonflement qui se produit lorsque le liquide lymphatique ne peut plus circuler aussi librement qu’auparavant et qui induit une douleur et une réduction de la mobilité.
L’auteur principal, le Dr Jana de Boniface, chirurgien spécialisée dans le cancer du sein à l'hôpital Capio S:t Görans et chercheur à l'Institut Karolinska précise : « Nous souhaitons évoluer vers des procédures moins étendues pour épargner les effets secondaires gênants à nos patientes. Cependant, nous devons nous assurer que c'est sans danger ».
L’étude traite précisément du cas où le chirurgien ignore avant l’intervention qu'il y a des métastases au niveau de l'aisselle. Lorsqu'aucune propagation lymphatique n'est suspectée, le chirurgien enlève généralement les ganglions lymphatiques dits sentinelles (le ou les ganglions atteints en premier par le liquide lymphatique du sein). Si ceux-ci contiennent des cellules tumorales uniques ou des métastases d’une taille maximale de 2 millimètres, le reste des ganglions lymphatiques de l’aisselle sont laissés intacts. De précédentes études ont montré que cette option est sans danger pour les patientes.
La recherche est menée auprès de 2.800 patientes présentant des métastases de plus de 2 millimètres, appelées macrométastases, dans 1 ou 2 ganglions lymphatiques sentinelles. Après la chirurgie du ganglion sentinelle, les patientes ont été réparties au hasard pour subir une dissection axillaire complète (la pratique courante) ou pour conserver le reste de l'aisselle intact. Presque toutes les patientes ont reçu un traitement postopératoire par chimiothérapie et/ou thérapie antihormonale, ainsi qu'une radiothérapie conformément aux directives en vigueur dans leur pays. L’analyse révèle que :
- plus d’un tiers des patientes ayant subi une dissection axillaire présentaient des métastases supplémentaires aux deux maximum initialement identifiées dans les ganglions lymphatiques sentinelles ;
- les chercheurs supposent « qu’il en était de même » pour les patientes ayant conservé les ganglions lymphatiques restants ; en d’autres termes, les auteurs suggèrent que le développement de métastases est similaire chez les patientes ayant ou n’ayant pas subi une dissection axillaire ;
- les récidives sont constatées avec la même fréquence dans les 2 groupes, ce qui indique que le traitement postopératoire semble suffisant pour éliminer les cellules tumorales restantes ;
- 13 % des patientes ayant subi une dissection axillaire ont signalé des problèmes graves ou très graves avec la fonction de leur bras, vs 4 % chez les patientes n’ayant subi qu’une l'ablation des ganglions lymphatiques sentinelles.
Pris ensemble, ces résultats suggèrent qu’il est plus « sécure » de renoncer à la dissection axillaire s'il existe un maximum de 2 macrométastases dans les ganglions lymphatiques sentinelles. Dans ces cas, la dissection axillaire devrait être remplacée par une radiothérapie à l'aisselle, ce qui entraîne moins de lésions et de complications au niveau du bras.
Un protocole désormais mis en œuvre en pratique clinique en Suède.
Source: New England Journal of Medicine (NEJM) 3 April, 2024 DOI: 10.1056/NEJMoa2313487 Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel node metastases
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